LOMBALGIE SCIATIQUE
Pour toute autre douleurs que les lombalgies, le fameux ‘mal de dos’, on dit « j’ai de l’arthrose », parce que le médecin à dit que c’en était la cause ; mais pour une lombalgie, ou une sciatique, on dira « j’ai une hernie discale », parce que le médecin à dit que c’en était la cause. Oubliant, ou ignorant, que plus de la moitié des personnes en bonne santé, sans antécédents de sciatique ou de lombalgie, ont une hernie discale…
La hernie discale est-elle la cause des douleurs lombaires et des sciatiques, ou, tout comme l’arthrose, n’est-elle pas plutôt une autre conséquence de ce qui crée les douleurs lombaires et les sciatiques, à savoir la contracture musculaire ?
Car ici aussi, la médeine classique a tendance à prendre la conséquence pour la cause, à se focaliser sur le plus visible et quantifiable, ce qui saute aux yeux, en oubliant qu’il peut y avoir autre chose, plus subtil mais beaucoup plus important.
On a une hernie discale visible sur une IRM, mais on oublie qu’elle ne tombe pas du ciel, qu’elle doit bien avoir une cause, pas forcément visible sur cette image. Cause qu’on pourrait cependant facilement retrouver en palpant le malade : la contracture musculaire. Or c’est celle-ci qui provoque également la douleur.
D’ailleurs si l’on veut bien y réfléchir, si l’on peut admettre qu’une hernie discale pourrait éventuellement, parfois, comprimer un nerf et provoquer une douleur sciatique, par quel mécanisme une hernie discale pourrait-elle bien provoquer une douleur lombaire ? Cette hypothèse est tout à fait fantaisiste.
Et même en cas de sciatique la question reste : qu’est-ce qui a provoqué cette hernie discale ?
Bien que les sciatiques et les lombalgies soient souvent associées (on parle alors de lombosciatique ), pour simplifier l’exposé nous les distinguerons.
1. Sciatique
La sciatique est une douleur linéaire, plus ou moins large, qui descend théoriquement de la région lombaire jusqu’au pied. Ce trajet est cependant souvent incomplet. Elle est souvent précédée pendant des années par des douleurs lombaires. La médecine classique attribue la sciatique à une compression nerveuse par une hernie discale. Qu’est-ce donc qu’une hernie discale ?
Le disque intervertébral est situé, comme son nom l’indique, entre deux vertèbres. Il a un rôle à la fois de ligament, de pivot, et d’amortisseur. C’est unnoyau gélatineux (nucléus pulposus) entouré d’un anneau fibreux, plus solide et plus épais en avant qu’en arrière. La migration du nucleus pulposus en arrière, au niveau des deux dernières vertèbres lombaires (L4-L5) ou entre L5 et le Sacrum, peut éventuellement comprimer une racine nerveuse du nerf sciatique. Dans le premier cas (L4-L5) on aurait une sciatique latérale, dans le second (L5-S1) une sciatique passant à la partie postérieure du membre inférieur.
Le problème, pour cette hypothèse, est que depuis les années 1990 on sait (en tout cas on devrait le savoir) que entre 50 et 60% des gens bien portants, ne souffrant donc nullement de sciatique, et n’en ayant jamais souffert, ont une hernie discale visible à l’IRM, correspondant aux critères de celles qu’on accuse d’être responsables des sciatiques. Et plus d’un tiers des personnes en bonne santé ont une hernie à plusieurs niveaux.
Ce qui implique en toute logique deux choses : d’une part que, si la hernie discale décelable à l’IRM était cause de sciatique, ces personnes bien portantes ne le seraient pas. D’autre part on retrouvera pour des raisons statistiques dans les mêmes proportions une hernie discale chez des personnes souffrant de sciatique. Trouver une hernie discale en cas de sciatique relève donc a priori d’une coïncidence fréquente, et non d’une relation de cause à effet.
On sait aussi qu’une sciatique peut guérir alors que le malade garde sa hernie, et qu’enlever une hernie ne guérit pas forcément une sciatique.
L’expérience montre que les sciatiques sont beaucoup plus souvent dues à une compression du nerf sciatique par une contracture du muscle Piriforme (anciennement appelé Pyramidal, ce muscle traverse la hanche du sacrum au fémur). C’est ce qu’on appelle le syndrome du Piriforme, qui est en général assez rapidement réversible sous traitement par Brachy-Myothérapie.
En effet les branches du nerf sciatique passent contre ce muscle, et même parfois à travers lui. Or un muscle contracturé est élargi en son centre et peut être dur comme du bois. Il comprime et irrite donc tout nerf qui passe contre lui ou à travers lui.
Or on sait que la simple compression du nerf sciatique ne provoque pas de douleur. Pour cela il faut aussi une réaction inflammatoire secondaire à une irritation ; ou une diminution de l’irrigation sanguine du nerf qui provoque une hypoxie locale, cause à elle seule de douleur.
On sait qu’une contracture musculaire peut comprimer les veines qui passent à travers le muscle, au point d’être le responsable par exemple de l’insuffisance veineuse des jambes lourdes. Or il suffit d’une faible compression pour réduire la microcirculation intra-neurale en interrompant la circulation veineuse au niveau du nerf.
La contracture est donc une explication beaucoup plus plausible de la sciatique que la hernie discale.
Et même si c’était la hernie discale qui causait la sciatique, ne faudrait-il pas se demander quelle est son origine ? D’autant que la plupart d’entre elles régressent et disparaissent spontanément.
En effet 2/3 des images de hernies détectées au scanner ont spontanément disparu après 6 mois à 1 an ; 10% ont même disparu après 1 mois. Et paradoxalement plus la hernie est importante, plus on observe ce phénomène.
Qu’est qui peut expulser durablement un disque intervertébral de son emplacement normal, si ce n’est une contracture musculaire persistante qui comprime les vertèbres d’un côté, éjectant le disque de l’autre comme le dentifrice l’est d’un tube que l’on presse ?
Cette contracture n’étant elle-même qu’une compensation, son intensité varie, ses conséquences aussi, d’où la fréquence, la durabilité, mais aussi la réversibilité de la hernie. Le meilleur traitement d’une hernie qui serait responsable d’une sciatique reste donc le traitement manuel de la contracture. Et c’est cette contracture qui fait que les sciatiques sont si souvent associées à des lombalgies.
Alors, opérer ou pas ? Les études montrent qu’après un an on observe les mêmes résultats chez les patients opérés et chez ceux qui ne l’ont pas été… Idem à 3 ans et à 10 ans. Et à court terme, environ 20% des opérations de hernie discale sont un échec, malgré l’exérèse de la hernie. Ce qui en anglais porte même un nom : « Failed Back Surgery Syndrome ». Nous en reparlerons.
2. Lombalgie
La douleur lombaire, le fameux ‘mal de dos’, touche 5 à 10 % de la population. On estime que 80 % des personnes en ont souffert à un moment ou un autre. Et 10% des lombalgiques en arrêt de travail le sont encore après 6 mois d’évolution.
Les lombalgies représentent près de 10% des consultations chez les généralistes, au 2e rang après… les rhumes. Et encore, on estime que les ¾ des malades ne consultent pas. Cette pathologie est à l’origine de 7% des arrêts de travail, 8% des actes de radiologie, 2 à 3 % des prescriptions de médicaments, 30% des prescriptions de kinésithérapie. Elle est la cause de 13% des invalidités.
Les coûts médicaux directs dépassent largement le milliard d’Euros, et les lombalgies sont à l’origine de quelque 4 millions de journées de travail perdues chaque année. Ces chiffres datent des années 1990. Nous n’avons pu retrouver aucune donnée française plus récente. Il n’est pas déraisonnable d’estimer que ces coûts peuvent avoir triplé voir quintuplé en 10 ans, car, comme nous le verrons plus loin, leur augmentation est exponentielle.
On estime que la plupart des lombalgies durent moins de 3 mois, et que l’essentiel des coûts est donc dû aux 7% de lombalgies chroniques. Ce qui nous semble discutable, car en pratique de nombreux frais sont engagés pour les lombalgies aiguës (consultations, radiographies, IRM, traitements, arrêts de travail, et même chirurgie), d’autant qu’elles récidivent dans la moitié des cas au moins.
La douleur lombaire est en général déclenchée par un effort, qui peut être important ou minime (ce qui est logique, car l’effort est pour nous un simple facteur déclenchant d’une contracture latente).
On sait que la dissociation entre radiographie et clinique est la règle : on peut avoir des ‘anomalies’ (hernie discale, arthrose) sans souffrir, et on peut souffrir sans que la moindre anomalie soit décelable. Le réflexe de se fier aux images radiologiques (ou à la biologie) plus qu’à un interrogatoire détaillé et à un examen clinique minutieux, dénote la dégradation et la décadence de la médecine actuelle, qui croit que seule ce qui est mesurable lors d’un examen complémentaire peut montrer une cause, oubliant que ces examens sont par définition limités. Les contractures, par exemple, ne se mesurent pas en biologie, et ne sont visibles ni à la radiographie ni à l’IRM. Sans parler de la croyance que seule la chimie peut guérir, alors qu’en pratique, dans les pathologies de l’appareil locomoteur, elle peut au mieux soulager ou masquer, mais jamais guérir.
Le traitement classique est donc comme d’habitude purement symptomatique : antalgiques et anti-inflammatoires, infiltrations de corticoïdes. Les myorelaxants sont en fait des tranquillisants, présentant les mêmes effets secondaires tels que somnolence et dépendance. Quant aux manipulations vertébrales de type cracking, elles présentent un risque non négligeable d’aggravation, parfois importante.
La chirurgie est classiquement préconisée si les médicaments ne sont pas efficaces. Il s’agit en général de fixer les vertèbres lombaires entre elles (arthrodèse lombo-sacrée). Les techniques sont multiples, parfois on pose même des prothèses discales. (Les opérations avec implants sont celles qui exposent le plus aux complications).
Il n’y a aucune preuve que les infiltrations aient le moindre intérêt. Pourtant aux Etats-Unis elles ont quintuplé en 7 ans, ne diminuant en rien le nombre d’opérations chirurgicales, qui elles aussi se sont multipliées. Car comme on fait de plus en plus d’IRM (elles aussi ont quintuplé en 10 ans aux Etats Unis) ou trouve de plus en plus d’anomalies, en fait non significatives, et il y a de plus en plus d’opérations chirurgicales, souvent avec des nouvelles techniques pour lesquelles on n’a aucun recul : toujours aux Etats-Unis le nombre d’opérations pour lombalgies a quintuplé en 10 ans, alors qu’il n’y a pas eu plus de malades ! (Aucun chiffre n’est disponible pour la France, mais il n’y a aucune raison que les données soient différentes, d’autant que les américains sont obligés de payer pour lors soins, et ce qui n’est pas le cas des français). Et il a été constaté que plus on opère, plus le pourcentage d’échecs augmente.
Les données de la littérature comparant le traitement conservateur (c.-à-d. sans opération) et la chirurgie de la lombalgie chronique montrent peu de différences, si ce n’est aucune, à 6 mois ou 1 an, alors que les résultats post-opératoires eux-mêmes sont estimés satisfaisants dans seulement 2/3 des cas. Et même ces patients-là continuent souvent de ressentir des douleurs et des troubles de la mobilité. Des complications se produisent de plus dans 9 à 23 % des cas, laissant des séquelles graves dans 1 à 2 % des cas.
Au point qu’on a créée en anglais le terme « Failed Back Surgery Syndrome» (FBSS : Syndrome d’échec de traitement chirurgical de lombalgie), qui concernerait 20 à 40 % des patients opérés.
Moins invasives, les thermo-coagulations percutanées des branches sensitives postérieures ne sont efficaces que dans 20 à 70 % des cas (on appréciera l’imprécision des chiffres…)
Et malgré l’augmentation d’IRM, d’infiltrations et d’opérations, le nombre d’incapacités dues aux lombalgies ne diminue pas : il augmente au contraire !
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Une hernie discale ne peut en aucun cas expliquer une lombalgie, c’est strictement impossible. Qu’elle soit présente, c’est possible et même très fréquent, nous l’avons vu, qu’elle en soit la cause, cela ne tient pas debout : l’irritation très éventuelle du nerf sciatique ne pourrait au pire que donner une douleur sciatique, linéaire, et pas une douleur lombaire, localisée, plus ou moins étendue en nappe.
Les contractures, dont pour une fois la plupart des auteurs ont remarqué qu’elles sont présentes, expliquent quant à elles parfaitement la douleur.
Une curieuse théorie, assez répandue, voudrait cependant que ces contractures aient un rôle antalgique. Ceci assez peu scientifique : comment une contracture, par définition douloureuse, pourrait-elle lutter contre une douleur ? Et qu’est-ce qui serait alors la cause de la douleur ? Mystère. Pour mettre un terme à ce genre d’incohérences, nous constatons qu’en traitant les seules contractures par Myothérapie, les douleurs lombaires disparaissent. Si les contractures avaient un rôle antalgique, les traiter aurait dû aggraver les douleurs…
Selon les muscles concernés, la douleur va prendre un aspect différent : par exemple si le Psoas est contracturé, le patient peut très bien se pencher en avant malgré ses douleurs, qui seront souvent soulagées par une flexion de la hanche (par exemple un coussin sous les genoux en position allongée). Ces douleurs sont les plus fréquentes. Inversement, en cas de douleurs des muscles Transversaires Epineux, dont les Multifides, la douleur empêche totalement le patient de se pencher en avant. Le muscle Carré des Lombes provoque quant à lui une douleur lombaire haute et unilatérale, le patient est souvent penché de ce côté. Les douleurs localisées au niveau des articulations sacro-iliaques sont en général dues au muscle Iliaque, qui traverse cette articulation. Etc. (On ne peut donc pas attribuer les douleurs lombaires à un seul muscle, comme certaines publications récentes ont tendance à le faire.)
L’observation montre que, si des contractures post-traumatiques au niveau du cou ou des chevilles sont compensées au niveau des muscles lombaires, un facteur déclenchant local, traumatique, effort, ou autre, provoquera des douleurs lombaires et éventuellement une sciatique.
Ceci est confirmé par les résultats de la Brachy-Myothérapie, qui traite spécifiquement ces contractures.
Une étude faite par 24 médecins avec 297 patients souffrant de lombosciatiques (178 femmes et 119 hommes), âgés de 12 à 81 ans. Le nombre moyen de séances a été de 3,5 (extrêmes : 1 à 9).
234 patients furent guéris (79%), et 56 améliorés de façon significative (19%). Seuls 7 sur les près de 300 patients ont estimé que la Myothérapie n’avait eu aucun effet (2%).
Il n’y a eu strictement aucune différence de résultat entre lombalgie aigue ou chronique, ni entre cas avec ou sans hernie discale, ni entre cas avec ou sans hernie discale sciatique, ce qui tend à confirmer que les distinctions sont artificielles : dans tous les cas près de 80 % des patients étaient totalement guéris par un traitement n’agissant que sur les muscles. La cause était donc purement musculaire.
Vu le nombre de patients et de médecins ayant participé à l’étude, on constate que le procédé est parfaitement reproductible.
(Notons que les résultats sont encore meilleurs dans les lombalgies de la grossesse, où le facteur déclenchant semble être le déplacement du centre de gravité du corps : 89 % de guérisons.)
4. Cruralgies
Il y a peu à dire également sur ce sujet, sauf que ce diagnostic, qui suppose une irritation de nerf crural, est en général porté à tort : il s’agit en général de contractures du muscle Vaste Intermédiaire du Quadriceps (anciennement appelé muscle Crural), qui se manifeste par des douleurs à la face antérieure de la cuisse. Il n’est pas rare que cette contracture soit associée à celles de muscles voisins, tels le Gracile, le Pectiné, le tenseur du Fascia Lata, le Vaste Médial ou le Vaste Latéral. La cruralgie est censée guérir spontanément. Ce n’est pas le cas pour de nombreux cas de contractures étiquetées à tort comme cruralgies.
Le principe thérapeutique en Brachy-Myothérapie restera bien sûr le même : chercher la contracture primaire que ces muscles compensent, au cou ou aux chevilles, traiter celles-ci, avec éventuellement un traitement local.
Article paru dans la revue "La Vie" Octobre 2016 :
